问卷调查

您是否患有以下其他慢性疾病？请评估其对您生活的影响程度。

疾病 完全没有 轻度影响 中度影响 比较严重影响 严重影响

糖尿病 ○ ○ ○ ○ ○

冠心病 ○ ○ ○ ○ ○

高脂血症 ○ ○ ○ ○ ○

脑卒中（中风） ○ ○ ○ ○ ○

慢性肾脏病 ○ ○ ○ ○ ○ 

                                           这一类怎么输入呢